Parcours patient

Parcours des personnes âgées en favorisant le maintien à domicile

Contexte

20% des médecins généralistes de la CPTS sont âgés de plus de 60 ans.
La population vieillit : en 2018, 11 % des bretons étaient âgés de 75 ans ou plus, avec une projection de 18 % en 2050. Cela entraînera une augmentation des besoins en aide à domicile afin de permettre aux personnes âgées de rester chez elles le plus longtemps possible.

En 2029, 29 % des habitants de Lorient auront 60 ans ou plus, contre 25,5 % en 2014. Parmi eux, 95 % vivent à domicile, et 53 % vivent seuls.

Réduction des visites à domicile (VAD).

Méconnaissance de l’offre et manque de cartographie des services disponibles.

Communication insuffisante entre les différents acteurs du secteur.

Pénurie de professionnels dans le secteur de l’aide à domicile et des soins.

Logements inadaptés aux besoins des personnes âgées.

Outils numériques inadaptés pour accompagner les personnes âgées.

Isolement social croissant parmi les personnes âgées.

Objectifs

Favoriser la coordination des professionnels de santé et assurer un parcours optimal autour d’un patient âgé afin de préserver le maintien à domicile.

Descriptifs

Développement de l’anticipation du retour à domicile avant même l’hospitalisation : recenser tous les acteurs autour du patient et intégrer les problématiques sociales dans la préparation du retour à domicile.
Communiquer sur le Document de Liaison d’Urgence Domicile (DLU -Dom) auprès des professionnels de santé.
Diffuser le répertoire avec les dispositifs/partenaires, ainsi que les missions.
Favoriser l’interconnaissance des dispositifs/partenaires avec les professionnels de santé.
Éducation et information des patients, des familles et des professionnels avec créations de livrets et mise en place de réunions d’information.
Simplification et sécurisation de la communication par un moyen numérique partagé entre professionnels : ordonnances, bilans, cahier de liaison (transmission), lettre de liaison : lecture et écriture.
Réalisation d’un carnet de suivi de la personne âgée : définir les items tels que prise de poids, perte de moral, vaccination, la tension, l’albuminurie,.. papier puis compatible avec la version digitale « mon espace santé ».

Actions

Réalisation d’une soirée » Quels parcours possibles pour les personnes âgées sur le territoire?
Un exemple d’un parcours » le 26 mars 2026 : Lien vers l’article quels parcours possibles pour les personnes âgées sur le territoire?
Diaporama et replay accessibles aux adhérents prochainement.

Présentation de l’outil « Via Trajectoire »: Accessible aux adhérents prochainement.

Organisation d’un webinaire » Tout savoir sur mon espace santé, le DMP et la messagerie sécurisée »: Accessible aux adhérents prochainement.

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