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Parcours patient

Parcours du patient avec une insuffisance cardiaque en sortie d’hospitalisation

Contexte

  • L’insuffisance cardiaque grave, les troubles du rythme cardiaque graves, les cardiopathies valvulaires graves, les cardiopathies congénitales graves représentent un taux supérieur à la moyenne régionale et nationale avec 4.8% de la population consommante de la CPTS (pathologies patients consommants : patients ayant eu une ALD (Affection Longue Durée) active et un remboursement au titre d’une ALD ou d’une polypathologie).
  • La maladie coronarienne représente 2.7% de la population consommant (pathologies patients consommants : patients ayant eu une ALD active et un remboursement au titre d’une ALD ou d’une polypathologie) sur le territoire qui est supérieur à la moyenne régionale et nationale.
  • 2 à 3% de la population française serait atteinte d’une insuffisance cardiaque et jusqu’à 10% des personnes âgées de 70 ans ou plus. Selon une étude menée par l’Institut de Veille Sanitaire, l’insuffisance cardiaque serait la cause de 73 000 décès chaque année, c’est-à-dire « 7 fois plus » que l’infarctus du myocarde et « 14 fois plus » que les accidents de la route et « 2 fois moins » que les cancers. 1,5 million de Français sont insuffisants cardiaques. 120 000 nouveaux cas sont dépistés chaque année et ce chiffre augmente de 25% tous les 4 ans. Plus de 160.000 personnes sont hospitalisées pour une insuffisance cardiaque en France. L’incidence de l’insuffisance cardiaque augmente de 25% tous les 4 ans avec le vieillissement de la population. Pour les patients actifs (25-59 ans) atteints d’insuffisance cardiaque, les conséquences sur leur vie professionnelle sont importantes (nombreux arrêts de travail, mise en incapacité de travail…).
  • En Bretagne, 42 800 personnes sont touchées par une insuffisance cardiaque. En France, c’est 1,5 million. Le nombre de patients bretons augmente de 5 % chaque année. Elle touche principalement les personnes âgées de plus de 60 ans. En Bretagne, l’âge moyen des patients est de 82 ans. 75 % des personnes touchées ont plus de 75 ans.
  • La prise en charge des patients en sortie d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque s’inscrit dans une démarche de responsabilité populationnelle, où l’objectif est de réduire les risques de complications et de réhospitalisation en assurant un suivi personnalisé et adapté.

Objectifs

Favoriser une meilleure articulation des professionnels de santé en vue de prévenir une sortie d’hospitalisation autour d’un patient insuffisant cardiaque.

Descriptifs

  • Développer l’interconnaissance des acteurs de coordination de l’hôpital et de la ville.
  • Réflexion sur la mise en place d’un suivi avant la sortie du patient avec le médecin traitant et le cardiologue via un outil numérique, DMP.
  • Mutualisation du programme ETP sur l’insuffisance cardiaque entre l’hôpital, la MPR (Médecine Physique et de Réadaptation), Kerpape, l’UTET GHBS (Unité Transversale d’Éducation Thérapeutique) et la ville (Programme au coeur de ma santé).
  • Expérimentation en cours avec l’outil Globule entre l’équipe de soin primaire et les libéraux puis avec le CMP, EPSM et l’équipe de soin primaire.

Établir une lettre de liaison en sortie d’hospitalisation de cardiologie incluant le Bilan Éducatif Partagé à remettre au médecin traitant et infirmiers libéraux en utilisant le DMP (Dossier Médical Partagé) :

  • Protocolisation de la sortie d’hospitalisation avec tous les professionnels autour du patient.
  • Transmission du BEP (Bilan Éducatif Partagé) via le compte rendu Sillage.
  • Indiquer les coordonnées des infirmiers libéraux sur l’outil lors de l’admission à l’hôpital.
  • Inscription des infirmiers libéraux sur MS Santé et vérifier l’annuaire SILLAGE.

Problèmes de cotations des actes /insuffisance cardiaque :

  • Renforcer le partenariat CPTS/CPAM autour des cotations.
  • Formation sur les actes (kinésithérapeute /IDEL (Infirmier Libéral) /médecins).

Fluidification de la communication par des moyens numériques partagés entre professionnels :

  • Améliorer la communication entre les IDE (infirmiers) et les médecins : prescriptions de soins (prestations de paramédicaux précédés de prescriptions) (lecture impossible du DMP par les cardiologues hospitaliers).
  • Fluidification de la communication par des moyens numériques partagés entre professionnels (Téléexpertise, messagerie instantanée de coordination sécurisée).
  • Fluidification de la communication par des moyens numériques partagés entre professionnels via un logiciel de visioconférence de RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) et mise en place de RCP cardiologues et paramédicaux.
  • Favoriser l’augmentation des consultations sur le DMP en établissement de santé et médico-social en collaboration avec le GCS et DSI de l’hôpital.
  • Déployer les cartes e-CPS (CPS numériques) pour les cardiologues hospitaliers et les médecins (voir avec l’ANTS pour leur délivrer des codes leur permettant d’avoir chacun une e-CPS qui permet d’accéder au DMP).
  • Discussion d’une ligne pour les professionnels de santé pour des avis avec soit de la téléexpertise soit téléphonique.
  • Communiquer sur l’outil MS Santé.
  • Utilisation du répertoire RPPS (Répertoire partagé des professionnels de santé).
  • Réalisation de formations continues.

 

La référente : Nedjema BOUROUGA, Médecin Généraliste   

Actions

  • Travail en inter cpts en cours.
  • Soirée d’échange sur l’insuffisance cardiaque le 3 décembre 2026 en inter CPTS pour les professionnels de santé Actualité liée 

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